■ 동물보호센터 운영 지침 [별지 제5호서식]

입양 설문지

1. 어떤 동물을 입양하고 싶습니까?

□ 자견 □  성견 □ 자묘  □ 성묘 □  기타

2. 반려동물 입양에 대해 가족 모두가 동의하셨습니까?  □ 네    □ 아니오

3. 가족 구성원중 동물에 대한 알레르기 증상은 없습니까? □ 네    □ 아니오

4. 가족 구성은 어떻게 되나요?    어른 :   명,    자녀 :    명,　 아이들 나이 :

5. 현재 반려동물을 키우고 계십니까? □ 네   □  아니오

마릿 수:       품종:　　      나이：          중성화 유무:

현재 반려동물이 있는데 추가적으로 입양하려는 이유 등 기재

6. 이전에 반려동물을 키운 적이 있습니까？ □  네 □  아니오

어떤 종류의 동물을 몇 마리, 얼마나 오래 키웠는지, 지금은 어떻게 되었는지 등 기재

7. 주거 형태는 어떻게 되나요?  □ 다가구주택  □ 단독주택   □ 아파트   □ 원룸   □ 기타

8. 집은 본인 소유입니까?   □ 네   □  아니오

만약 임대일 경우 임대인의 동의를 받았는지

9. 동물보호복지 온라인 교육시스템(동물사랑배움터)에서 소유자 교육을 이수하셨습니까? □ 네   □ 아니오

10. 반려동물 입양은 충동적으로 생각하지 말아야 하며 조심스럽게 접근하여야 합니다.

평생 함께할 반려동물이라고 생각하고 분양에 동의하십니까?

□ 네             □ 아니오

11. 필요할 경우 집에 방문하여 분양된 동물이 어떻게 지내는지 확인하거나, 사진 등을 요구하는 것에 동의하십니까?  □ 네   □ 아니오

성명

생년월일

년      월      일

주소

이메일 주소

연락처(핸드폰)

가족연락처

관계

[동의]

동물의 분양 및 분양 후 사후 관리 등의 목적으로 위 신청인의 정보를 해당 지방자치단체에 제공함에 동의합니다.

신청인(신고인)          (서명 또는 인)

364mm×257mm(보존용지 70g/㎡)